导语

血压昼夜节律异常者如何选用降压药物呢？

正常人的血压表现为夜低昼高型，同时24h血压谱表现为双峰一谷，双峰分别出现于早上6-10时和下午4-8时，一谷出现于夜间。早上的血压高峰也称为血压晨峰（MBPS），与心血管疾病风险相关。根据夜间血压（22:00-8:00）较白天血压（8:00-22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型、非杓型、超杓型、反杓型。

正常人夜间血压一般较日间血压低10-20%，这种血压类型称为杓型血压。夜间血压较日间血压下降不足10%，称为非杓型血压。夜间血压较日间血压下降超过20%，称为超杓型血压。夜间血压超过日间血压，称为反杓型血压。

老年人或未治疗的高血压者易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高（夜间平均血压≥/70mmHg）。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。目前降压药物主要有钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂及复方制剂等。那么，血压昼夜节律异常者如何选用降压药物呢？

一、非杓型血压

非杓型者降低夜间血压，恢复杓型节律，可显著减少心血管病的风险和不良事件的发生。

首选24h平稳降压的长效降压药物（如CCB、ACEI、ARB或长效单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶），单药或联合用药。若夜间血压控制仍不佳，降压药物可晚间或睡前服用。若采用上述方法后夜间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药物的基础上，尝试睡前加用中短效降压药物，如α1受体拮抗剂。

注意夜间血压过低及夜间起床时发生体位性低血压的可能。

二、反杓型血压

反杓型血压需大幅度降低夜间血压。

可下午、晚间或睡前服用长效降压药物。若夜间血压控制仍不佳，可睡前加用中、短效降压药物，使夜间血压进一步降低，血压节律恢复或接近至正常的杓型。

三、超杓型血压

超杓型血压者需降低白天血压。

清晨服用长效降压药物如硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片等，在降低白天血压的同时一般不会过度降低夜间血压。若白天血压控制仍不佳，可结合血压波动的规律和药效动力学特点，选择长效+中短效降压药物，，进一步控制白天血压。

注意中短效降压药物可能增加体位性低血压的风险。避免夜间服用降压药物，会加重超杓型血压模式。

四、晨峰血压增高

指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到1d内最高水平的现象。晨峰血压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。

选择24h平稳降压的长效降压药物可控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外，维持夜间血压的适度下降(杓型血压)，能有效抑制血压晨峰。《老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议》（年）中指出，血压晨峰使用作用较强且持续时间较长又平稳的降压药物，每天清晨给药1次，不仅能控制整个24h血压的平均水平，且能有效阻止服药后18-24h（最后6h）血压上升的幅度。

非杓型或反杓型的高血压者，可选择睡前服用长效降压药物。若单药治疗效果不佳，联合用药不仅有利于血压达标，还可有效降低晨峰血压。常用的联合降压方案包括：ACEI或ARB联合利尿剂、ACEI或ARB联合长效二氢吡啶类CCB、长效的单片复方制剂如复方利血平氨苯蝶啶片。对超杓型者，可尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药物以抑制血压晨峰。

注：睡前给药适于反杓型和非杓型的清晨高血压者，既保证清晨降压药物的最大血药浓度，又不影响夜间睡眠血压。缺点是可能会削弱24h控制血压的能力。此给药方法注意密切观察夜间血压，超杓型的清晨高血压者避免使用。

参考文献：

1成人糖尿病患者血压管理专家共识[J].上海医学,,44(1):8-16

2老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议[J].中华老年医学杂志,,33(7):-

3老年人异常血压波动临床诊疗中国专家共识[J].中国心血管杂志,,22(1):1-6

4中国高血压防治指南年修订版[J].心脑血管病防治,,19(1):5-32

5中国中青年高血压管理专家共识[J].中华高血压杂志,,28(4):-

6高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,,9(7):28-98

作者/高丽丽来源/华医网

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