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导读

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本期《TOP特约评论》，我们邀请到了医院冯占医院王本国医生针对一篇探讨抗癫痫药物引发药物性肝损伤的文章进行点评。

TOP特约评论员抗癫痫药物（AEDs）既可以增加体重，也会减少体重。在之前的文章中，小编已经介绍了体重增加或肥胖是丙戊酸（VPA）、卡马西平（CBZ）、加巴喷丁、氨己烯酸和普瑞巴林（PGB）的常见合并症，并探讨了其可能机制。托吡酯（TPM）、非尔氨酯、唑尼沙胺（ZNS），拉考沙胺和卢非酰胺常见体重减轻，今天我们就来介绍一下抗癫痫药物降低体重的奥秘。托吡酯（TPM）证据和预测因素10-20%接受TPM治疗的患者可见体重减轻，3个月平均约4.2kg（基线的4.3%），1年时平均约10.9kg（基线的11.0%）。TPM患者体重减轻可达60-86%，6个月后平均体重减轻9.5kg，可持续长达2年。TPM减轻体重的预测因子包括剂量、治疗持续时间和高基线BMI（基线体重kg）。在偏头痛患者中，TPM治疗与胰岛素敏感性增加、脂联素浓度增加和体脂减少有关。TPM会影响青春期前儿童的BMI、空腹胰岛素/葡萄糖比值以及血清瘦素和皮质醇水平。由于其对情感障碍患者的情绪稳定作用，TPM可用于超重的双向情感障碍患者，或者那些担忧体重增加的患者。越来越多的证据表明，TPM可能对抗精神病药引起的体重增加有益。研究显示TPM治疗肥胖患者会引起体重减轻和改善血压和糖耐量异常，如研究显示TPM的长期治疗改善了动物模型中的肥胖和糖尿病综合征；苯丁胺和TPM缓释治疗在引起剂量相关的体重减轻的同时可明显改善心血管疾病的危险因素。TPM所致体重减轻相关代谢改变TPM所致体重减轻与空腹胰岛素/葡萄糖比值降低、血清瘦素和皮质醇水平降低以及总胆固醇水平改善有关。TPM可改善肥胖受试者的胰岛素敏感性，但不会改变血清葡萄糖、生长素释放肽、NPY或胰岛素水平。TPM所致体重减轻的可能机制TPM所致体重减轻的可能机制包括：TPM可通过减少食物摄入或刺激能量消耗来减少脂肪沉积，特别是在肥胖女性中。TPM可降低白色脂肪组织中脂蛋白脂酶（LPL）的活性。据报道，TPM可以保护1型糖尿病癫痫患者的胰腺β细胞活性。动物研究显示TPM充当胰岛素促分泌剂和胰岛素增敏剂、还可以刺激下丘脑神经肽Y样免疫反应性、促肾上腺皮质激素释放激素样免疫反应性和甘丙肽样免疫反应性，这些都与TPM导致的体重减轻有关。血清中脂联素水平的增加和甘丙肽的减少也参与了TPM所致的体重减轻。但目前研究并未有关于瘦素与TPM所致体重减轻直接因果关系的证据。此外，已有研究显示TPM可调节肝脏中参与脂质代谢、脂肪酸β-氧化和胆固醇合成的相关基因的表达。其他AEDs研究显示唑尼沙胺（ZNS）会导致体重减轻，停用ZNS后症状可逆。35%使用ZNS的患者会体重减轻，尤其是治疗前超重的患者。此外，ZNS可有效治疗或预防与第二代非典型抗精神病药如奥氮平相关的体重增加或代谢变化。对于超重女性癫痫患者，低血清瘦素水平与ZNS导致的体重减轻有关。ZNS的体重减轻机制可能因其对线粒体碳酸酐酶同工酶（CAVA和CAVB）的影响而抑制脂肪生成所致。为此，ZNS已被批准为抗肥胖药物。卢非酰胺是一种新型AED，是治疗Lennox-Gastaut综合征的二线疗法，其副作用包括食欲不振、恶心、食物摄入减少和体重减轻，即使低剂量也如此。临床意义使用AEDs的体重变化可能会增加其发病率并影响患者对治疗方案的依从性。多种AEDs的联用会增加风险。体重增加在任何年龄段都是一个医学难题。此外，体重增加也与许多代谢和内分泌紊乱有关，包括高血压、糖尿病、胰岛素抵抗（IR）、脂质异常、代谢综合征和动脉粥样硬化。癫痫及其药物可能改变体重稳态调节过程，包括瘦素和胰岛素。瘦素是肥胖、IR、癫痫和动脉粥样硬化之间的重要连接枢纽。研究显示瘦素与颈动脉的内膜中层厚度有关，其影响巨噬细胞、泡沫细胞和血管平滑肌细胞的功能，因此几乎在动脉粥样化形成的每一个阶段都起着致动脉粥样硬化的作用。在临床实践中，AEDs选择应个体化。对使用AEDs的患者应监测体重，并在基线和间隔3个月检测脂质和血清瘦素水平作为体重增加患者的预后标志物。对于丙戊酸（VPA），治疗1个月后体重增加2kg提示应更换药物。此外，对患者进行健康教育尤为重要，主要包括：关于AEDs增加体重的知识、通过节食和参与规律的身体活动，即使在不停药的情况下也可以逆转增加的体重。关键要点癫痫是一种动态的医学疾病，其治疗通常持续数年或终生。长期使用抗癫痫药物（AEDs）可能与不良代谢后果有关，其中包括体重变化。据报道，丙戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁、氨己烯酸和普瑞巴林会导致体重增加；托吡酯、非尔氨酯、唑尼沙胺、卢非酰胺和拉考沙胺会导致体重减轻；苯妥英、奥卡西平、拉莫三嗪、替加宾和左乙拉西坦均未出现体重变化（体重中性）。体重增加不仅是美容问题，还会增加肥胖相关疾病的风险，如血脂异常、高血压、糖尿病和动脉粥样硬化。AEDs对调节葡萄糖代谢、食物摄入和能量消耗的外周和/或中枢过程的代谢或内分泌的影响，在AEDs导致体重变化的发病机制中具有重要作用。AEDs选择应该个性化，并应根据监测的体重和代谢指标进行药物调换。

医脉通摘译自：HamedSA.Antiepilepticdrugsinfluencesonbodyweightinpeoplewithepilepsy.ExpertRevClinPharmacol.Jan;8(1):-14.

TOP特约评论

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托吡酯作为抗癫痫用药，属于多靶点控制痫性放电。在本文中，重点强调了该药物在控制癫痫的基础上对体重的影响，在临床上体型肥胖的患者还是不少，医院，加用丙戊酸钠进行治疗，患者会出现体重增加等一系列问题。对于女性来讲，副作用更多。因此，在药物选择方面，如果患者诊断癫痫明确，且体重明显超标，托吡酯应该是一个首选用药。作为《癫痫与神经电生理学杂志》副主编，也希望大家