若有相关药品不良反应/事件需要反馈给我公司的，请将下表相关填好后，与我们的客服联系（），或在留言平台留言，我司客服会在24h内与您联系，谢谢！
药品不良反应/事件报告表
首次报告□跟踪报告□编码：
*报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□
*患者姓名：
*性别：男□女□
*出生日期：年 月 日
或年龄：
*民族：
*体重（kg）：
*联系方式：
*原患疾病：
*科室名称：
*病历号/门诊号：
*既往药品不良反应/事件：有□无□不详□
*家族药品不良反应/事件：有□无□不详□
*相关重要信息：吸烟史□饮酒史□妊娠期□肝病史□肾病史□过敏史□其他□
药品
*批准文号
*商品名称
*通用名称
（含剂型）
*生产厂家
*生产批号
*用法用量
（次剂量、途径、日次数）
*用药起止时间
*用药原因
怀疑药品
并用药
品
*不良反应/事件名称：
*不良反应/事件发生时间： 年 月 日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：***
*不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
死亡□直接死因：死亡时间：年月日
*停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是□否□不明□未停药或未减量□
*再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是□否□不明□未再使用□
*对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□导致死亡□
*关联性评价
报告人评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□无法评价□签名：
报告单位评价： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□无法评价□签名：
报告人信息
*联系
*职业：医生□药师□护士□其他□
电子邮箱：
*签名：
报告单位信息
单位名称：
联系人：
*
*报告日期： 年 月 日
生产企业请
填写信息来源
医疗机构□经营企业□个人□文献报道□上市后研究□其他□
备注
严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1)导致死亡；
2）危及生命；
3）致癌、致畸、致出生缺陷；
4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5）导致住院或者住院时间延长；
6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
报告时限
新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应30日内报告。有随访信息的，应当及时报告。
其他说明
怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。
用法用量：包括每次用药剂量、给药途径、每日给药次数，例如，5mg，口服，每日2次。
报告的处理
所有的报告将会录入数据库，专业人员会分析药品和不良反应/事件之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息，更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。
不良反应过程描述：3个时间3个项目和2个尽可能
?3个时间：
?不良反应发生的时间；
?采取措施干预不良反应的时间；
?不良反应终结的时间。
?3个项目：
?第一次不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查；
?不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查；
?发生不良反应后采取的干预措施结果。
?2个尽可能：
?不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体；
?与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写
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