大家可能有这么一种印象，就是尽量避免胰岛素的应用，某种程度上说，这是对的，胰岛素的问题有低血糖的风险高，副作用相对多和使用不方便等。能用口服药或其他药控制住血糖，当然尽量拖后胰岛素的使用。但是，绝不可因噎废食，冒着血糖高的风险而不用胰岛素，这完完全全是错误的，一切以血糖控制为准，到了要用胰岛素的时刻，坚决使用。要知道，胰岛素可谓活人无数，糖尿病后期没有胰岛素只能是等死，糖尿病现在都知道是慢性病，以前可是绝症，现在之所以不那么可怕了都是因为有胰岛素在兜底。

▲自己注射是糖尿病人的基本功了，垂直皮下注射，注射部位一定要轮转

注射胰岛素可以说是在试图模仿人体胰岛素的分泌，简单来说，胰岛素有个较低的基础分泌，还有为应对每次饮食的瞬间峰值式的分泌，关键是这一切都是自动而精准的完成。从这个角度讲，胰岛太智能了，可谓一直被模仿，从未被超越。

▲正常人体生理的胰岛素和血糖随进食变化

想要人为复制这一过程，近乎不可能，因为这需要多种人工胰岛素配合，而且涉及计算，而人不是机器，难免出各种状况。比如超短效胰岛素配合就餐使用，一旦注射与就餐脱节或者计算失误，胰岛素打进去就不能再取出来了，就有可能引起低血糖。胰岛素泵可能给了我们精准调控血糖的希望，但目前由于各种原因，使用还不普遍。

胰岛素有很多种，区别就是起作用的时间，所谓超短效短效中效长效等等，就是为了模仿上面所说的低量持续的基础分泌和应对饮食的峰值的生理效果。刚开始时，只用长效胰岛素就可以，后来，随病情进展，用长效来模仿基础分泌，用超短效来模仿峰值，当然，要有三个乃至更多个峰值，一日三餐嘛，可能还要加个餐。

▲要想模仿人体胰岛素分泌，必需起效时间不同的多种胰岛素配合

这样算下来，可能需要每天注射两种胰岛素共2-4针，有的胰岛素可以混合以减少注射次数，但比较新的胰岛素是不能随便混合的，可能需要分开注射，当然几乎都是注射笔也没多么复杂。比较便宜的胰岛素多的是可以混合的，当然人工操作也挺麻烦的，见下图。

▲胰岛素混合比较繁琐，容易出错，随着注射笔的普及，基本成了lostart了

市场上也有各种混合好的胰岛素，用起来可以省一两针，但缺点是没那么精确和个性化，只能是大差不差。

▲一般比例是70/30和50/50，缺点是不灵活，长的不够长，快的不够快，但适合懒人使用

胰岛素注射的另一个问题是剂量计算，是比较麻烦的，这其实牵涉到三个层次。首先，在第一节中提到过，二型所需要的胰岛素远超一型，因为有胰岛素抵抗，而这个抵抗程度因人而异。一型相对简单基本可以按体重估计，但二型由于胰岛素抵抗程度的不同，相同体重下每个人所需的胰岛素都是不同的，所以一般只能谨慎的从一个保守剂量开始试验，这样可以逐步试探出个人独特的剂量。第二个层次是，即便摸索出了适合个人的剂量，但疾病是个动态过程，可能好转，恶化，治疗过程中添加或减少其它药物等，都会影响胰岛素的剂量，所以仍然存在一个变化问题。第三个层次则是，即便有了具体的剂量，具体到每一天仍然需要微调，这也是许多处方会是所谓的SlidingScale，就是让你视情况而定。

这里，要插个硬广了，频繁而细微的调整对于良好的血糖控制可能是必需的，自己调整有风险，可如果每次都去见医生即不可能也没必要，只打电话又可能说不清楚，这种情况可以加入有药师的诊所，这里药师与医生合作，医生诊断开药，但平常主要由药师来调整药物的用量，不少情况下可以远程进行。当然这些药师是有专门的资格认证的。

▲BoardofPharmacySpecialties负责资格认证，需经过严格的考试，而且每隔几年要重新认证，这里AmbulatoryCarePharmacist不仅可以处理糖尿病，还可以处理心脏病，哮喘，COPD等慢性疾病和抗凝剂使用等

这样的门医院的门诊，在密州比如Beaumont，HenryFord，StJohn等医院的门诊，当然也可以让你的医生推荐一下。好了，广告结束。

使用胰岛素的的最大问题是低血糖，因为胰岛素打进去就取不出来了，而人总有出错的时候和各种意外情况，所以，用胰岛素一定要有应对低血糖的准备。

▲了解低血糖预兆和症状，身边随时备好救急的糖，15克就足以应付大多数情况了，在第一节已经提过

使用胰岛素的另一个问题是肥胖，糖尿病的人尤其是二型本来可能就有肥胖，胰岛素会加剧肥胖。这也是糖尿病新药受追捧，旧药被嫌弃的一个原因，新药多可减肥，而旧药多增肥。这也就引出另一类明星药物了，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），GLP-1RA降血糖的同时减肥效果确定，病人一旦用上根本不想停下来，Victoza和Ozempic干脆另注了Saxenda和Wegovy的商标当减肥药买。关于Ozempic/Wegovy/semaglutide在FDA批准了减肥神药中已有详细讲述。

▲GLP1RA益处颇多

GLP-1RA其实和口服的DPP4I作用于同一个通路，但因为是多肽只能注射（现在有一个可以口服的）。这类药的发展过程也比较曲折，GLP-1本来是体内分泌的一种多肽，但作为药物使用半衰期太短，几经周折，可以一天一次乃至一周一次了，后来在动物实验发现能增加小鼠甲状腺癌风险。虽然大规模临床试验中甲状腺癌风险极低，注意不是一般的甲状腺癌，而是罕见的特殊类型的甲状腺癌，但FDA还是加了警告，在减肥那里也说过。

▲GLP1RA类药物的黑盒警告，不局限于某一种药

▲GLP1RA对A1C的效果

一般来说，长效的降糖效果更明显，比如一周一次的Ozempic和Trulicity。

GLP-1RA主要不良反应是胃肠道反应，还有急性胰腺炎风险，这些和DPP4I类似。GLP-1RA的关键益处是心脏，能降低心血管疾病风险，能减肥只是另一个添头了。

▲GLP1RA的适应症中包括降低心血管事件

▲GLP1RA的临床试验的结果举例

如果糖尿病合并心脏病，基本就要选择GLP-1RA或SGLT2I了。最新的指南中，注射药物是从GLP-1RA开始，GLP-1RA控制不住，再加胰岛素，这样可以降低胰岛素的使用。

▲ADA的最新指南中关于注射药的部分，先考虑GLP1RA，再考虑胰岛素

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