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培训安排：王海东教授针刀亲传弟子班—点击查看
培训时间：6月19日—6月26日
培训 局麻利多卡因不良反应
酰胺类局麻药利多卡因近年来偶有报道出现过敏反应。我科近半年来，在使用利多卡因过程中，出现了3例严重不良反应-惊厥，其中1例还出现了心跳骤停，现回顾性总结如下。
1材料和方法
1.1药品盐酸利多卡因（山东某制药公司产，市医药公司供货），规格:mg:5ml/支。
1.2麻醉方法常规局麻、连续硬膜外阻滞、颈丛阻滞，局麻药用生理盐水稀释，未加盐酸肾上腺素。
1.3患者资料例1，患者，男，26岁，63kg。因“急性阑尾炎”拟在“硬膜外麻醉”下行“阑尾炎切除术”。既往体健，否认药物过敏史。常规建立套管针静脉通路、连接NIBP、SpO2监测后，选择T11～12间隙穿刺;常规消毒、铺巾，1.2%利多卡因3ml局麻，硬膜外穿刺成功后，无明显出血，给予2%利多卡因3ml，置硬膜外管。例2，患者，女，52岁，53kg。既往体健，过敏史不详，因“右侧甲状腺瘤”拟在“颈丛阻滞+局麻”下行“甲状腺次全切”术，因麻醉医生忙于其他抢救手术，术者遂自行在未行监护仪监护的情况下，拟“1%利多卡因+0.15%罗比卡因20ml”分别行双侧“颈丛阻滞”，左侧阻滞完毕，再行右侧阻滞，在注药10ml“回抽”时，有血丝，调整针尖位置后，继续注药7ml。例3，患者，男，52岁，54kg。既往有“股骨骨折手术史”，过敏史不详，因“左肘部异物残留”在1%利多卡因12ml局麻下手术（术前先上止血带），20min后，患者感止血带痛，遂松掉止血带，拟在“臂丛麻醉”下手术。
2结果
例1:患者即出现小肌肉颤抖，立即改平卧，面罩吸氧，问诊患者意识清楚，立即分2次静注咪唑安定5mg，异丙酚40mg，但患者反而出现抽搐、牙关紧闭、SpO2进行性下降，最低达45%。立即麻醉面罩给氧控制通气，并追加ECG监测（因NIBP、SpO2不能显示），同时请求二线医生支援;考虑到可能出现局麻药高敏反应，在静脉给予安定10mg抗惊厥不理想的情况下（SpO2为90%左右），静脉给予维库溴铵8mg+芬太尼0.3mg，行气管内插管异丙酚+芬太尼+异氟谜静吸复合全麻，Vt=～ml，f=14～16，SpO2=%，Pet=25%～28%。并导尿，行脑保护（静脉注射20%甘露醇ml、地塞米松20mg、头部冰枕）、纠正酸中毒（5%碳酸氢钠ml），同时，行阑尾切除术，术中患者还偶发“抽搐”，每5min1～3次，2h后术毕;继续用“T-Bird”呼吸机呼吸支持:SIMV+PSV（PEEP=5cmH2O）治疗，FiO2=0.8～0.6，维持SpO2=99%以上，PETCO2=25%～28%，同时抽血化验（急诊生化9项）、建立CVP通路监测CVP、抗生素抗感染等综合治疗。又1h左右患者恢复自主呼吸;1h后，患者瞳孔对光反射恢复;再1h后，患者意识恢复，经过反复确诊患者意识清楚，能自主活动四肢，未见明显并发症，拔除气管导管，送返病房行监护、吸氧、抗炎、脱水、镇静等治疗。从患者发生“惊厥”到“意识恢复”历时4h。4天后，患者因经济原因出院，未留下后遗症。例2:患者出现抽搐，1min内出现紫绀、继而停止抽搐（实为心跳停止），立即行胸外按压并呼叫隔壁房间麻醉医生。麻醉医生赶到后即麻醉面罩给氧，控制通气，听诊心跳、接监护仪监测生命体征，ECG为直线，立即静脉注射肾上腺素1mg，20s左右自主心跳恢复;并可测量出NIBP、SpO2，查体:双侧瞳孔散大到边、对光反射消失。考虑出现局麻药毒性反应并心跳骤停，故“停止本次手术”，并静脉给予维库溴铵6mg+芬太尼0.2mg行气管内插管控制通气，用“T-Bird”呼吸机行SIMV+PSV（PEEP=5cmH2O）治疗，FiO2=1.0～0.8，维持Vt=～，SpO2=99%以上，PETCO2=25%～28%，同时抽血化验。同时导尿，行脑保护、纠正酸中毒、预防性抗生素使用等治疗，30min后，患者自主呼吸恢复、意识恢复，又2h，患者意识清楚，但自主呼吸只有8～9次/min，能耐受气管内导管、对呼吸机治疗无不适，所以，带呼吸机回病房继续监护、治疗，调整FiO2=0.4。22h后，患者出现烦躁、不能耐受气管内导管表现，在静脉给予曲马多50mg、脱机观察30min无缺氧表现情况下拔出气管内导管，改鼻导管吸氧。5天后，未发现任何并发症出院。例3:松止血带后患者即发生抽搐，2min内呈现角弓反张样惊厥、意识丧失、呼吸先深大、继而停止，立即呼叫隔壁房间麻醉医生，即麻醉面罩给氧，控制通气，建立NIBP、SpO2、ECG监测，查体:双侧瞳孔等大等圆、对光反射消失，血压正常，SpO%，ECG示窦性心律，心率61～64次/min。考虑出现局麻药高敏反应，静脉给予安定10mg抗惊厥、地塞米松20mg、甘露醇ml脑保护、导尿，手法辅助通气;继续观察1h，患者角弓反张样惊厥不缓解、双侧瞳孔等大等圆、对光反射仍消失，但自主呼吸恢复，10～12次/min;经会诊讨论后，认为:局麻药高敏反应诊断能够成立，即逢皮终止手术。静脉给予“维库溴铵7mg+双异丙酚30mg”，行气管内插管控制通气，选用“T-Bird”呼吸机行SIMV+PSV（PEEP=5cmH2O）支持，FiO2=0.8～0.6，维持Vt=～ml，SpO2=99%以上，PETCO2=25%～28%，同时抽血化验、抗生素抗感染等综合治疗。又1h左右患者恢复自主呼吸;1h后，患者瞳孔对光反射恢复;再1h后，患者意识恢复，经过反复确诊患者意识清楚，能自主活动四肢，未见明显并发症，拔除气管导管，送返病房行监护、吸氧、抗炎、脱水、镇静等治疗，但患者在病房受刺激仍会出现肌张力增高，故行“5%GNSml+安定50mg”静脉维持镇静治疗，22h后，患者恢复正常，但自觉头部胀痛，对惊厥后抢救过程无记忆。7日后，拆线出院。从患者发生“惊厥”到“意识恢复”历时4h。
3讨论
3.1据文献报道，由于局麻药在血液内迅速稀释和分布，所以一次惊厥持续的时间多不超过1min［1］。然而，例1、例3惊厥时间远不止1min，在用了安定及维库溴铵后，还会出现阵发性痉挛，实在少有报道。
3.2局麻药引起的惊厥系为全身性强直阵孪性惊厥，发生惊厥的机制，可能与局麻药作用于边缘系统、海马和杏仁核有关，因局麻药选择性抑制大脑抑制性通路，使易化神经的释放未遇到阻抗，故出现兴奋和惊厥［1］。
3.3利多卡因发生超敏反应意识丧失持续的时间似乎在4h左右。可能与:（1）mg左右利多卡因在组织间吸收、代谢时间有关;（2）脑水肿的消退时间有关。当然，前提是积极的生命支持治疗。
3.4一旦怀疑发生局麻药超敏反应，应及时气管内插管使用呼吸机控制、辅助通气［2］，一方面便于PETCO2监测，另一方面使用机器可以获得稳定的通气指标，便于患者内环境的稳定，消除长时间人工手法通气时的体力不支干扰;同时，便于麻醉医生腾出手来全面主持抢救工作，此点在日常工作中似乎更为重要。
3.5利多卡因毒性反应心跳骤停后（例2可能与药物直接入血有关），意识恢复，四肢能动，但仍可能存在呼吸抑制，不同于“全麻”后能抬手就能拔管;似乎也不同于心跳未停的“超敏反应”复苏过程，后者意识最后恢复，提示:心肺复苏成功后，要注意脑等其他重要脏器功能的恢复。
3.6利多卡因发生超敏反应的原因与患者体质有关，是环境污染所致导致机率增大，还是药品在生产过程中因为价低而出现纯度不够等致质量下降所致?其他厂家的同类药也会发生吗?会不会导致其他酰胺类局麻药也出现“高敏反应”的几率增加?术中出现“频发室早”时，还能常规“利多卡因”静推吗?此点提出供同道们商榷。
4体会
4.1麻醉科设备配置是否合理，直接关系到日常工作的安全与否。我科认为:一定要每张手术床配备麻醉机，便于及时辅助、控制通气;配备多参数监护仪便于监测患者生命体征;配备麻醉急救车，便于随时取得抢救药品;麻醉科最好有自己能随时派上用场的呼吸机。
4.2医疗工作制度必须落实，麻醉责任必须分清，是日常工作安全的保障。实施麻醉操作前一定要先建立生命体征监测，建立可靠的静脉通路，便于及时发现险情、并在出现险情时，能够给药;麻醉后一旦患者出现寒战表现，麻醉医生首先要除外局麻药超敏反应的可能。
4.3麻醉科与手术科室的责任必须加以划分，便于分工合作。医院还为术者操作，一旦出现毒性反应、麻醉医生介入的时机将影响整个复苏效果，必将是争论的焦点，所以，麻醉医生应该向院领导层阐明观点，分清责任，取得共识后才不会陷入被动。我院在深圳市公布行业工作制度时，曾经过激烈辩论，取得共识;在例2、例3发生后，术者的压力非常大，而我科在抢救过程中心态平和、有条不紊，效率高，并因此病例的成功救治提高了麻醉科的政治、社会地位。
4.4作为科室的运行常规中，我科将心肺复苏指南的精神贯彻到每个麻醉操作中，麻醉机常规面罩给氧、监护仪常规监测、套管针静脉通路必须在麻醉前建立、麻醉车玻璃面板下储备有20余种麻醉科常用药物、麻醉间在众手术室中间部位、麻醉医生必须在岗在位;我院呼吸机治疗由我科负责，T-Bird呼吸机由我科保管、维护;正因为如此，在手术室中发生的3例凶险并发症均及时转危为安。
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附：近期培训安排计划（）
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