作为医疗从业者，相信临床上常能遇到患者有青霉素过敏的病史。不管这部分患者是否真的对青霉素过敏，他们常因此被开具其他替代性的抗生素，但这样却并不一定是最佳的选择。

以下来自美国家庭医学（AFP）的指南，从该临床问题出发，罗列了相关的证据并举出了应用实例，指导临床从业者在遇到相关情况时，做出更佳的选择。

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临床问题

在对青霉素过敏的患者当中，是否有可能在不正式检测的情况下，确定患者是否真的对青霉素过敏？

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证据摘要

青霉素过敏是临床病历记录中最常见的药物过敏，约占总患者人群的10%。然而，在记录有青霉素过敏的患者中，高达90%的患者在进行青霉素药物过敏测试中，显示对青霉素是耐受的。但由于这部分患者被记录为青霉素过敏，因此他们经常被开具疗效和安全性均不佳的替代的抗生素药物（通常是更广谱的抗生素）。这导致多重耐药微生物增加、治疗失败、医疗费用的增加和住院时间的延长。

正式的药物激发试验是检测免疫球蛋白E介导的青霉素超敏反应（I型超敏反应）的首选方法，皮试也是一种常用的检测青霉素过敏的方法。目前已经进行了多项研究，探讨采用病人的过敏史特征来发展临床预测规则，以帮助确定在被记录为青霉素过敏的患者中，哪部分患者可以安全地给予β-内酰胺类抗生素。尽管被记录为青霉素过敏的患者很多，但国际上却缺少熟练进行的正式的药物激发试验。

英国一家三级转诊中心的一项研究，使用多变量loistic回归来识别I型β-内酰胺过敏的低风险患者。这包括既往无全身过敏反应病史、过敏反应出现在转诊的一年之前、以及不记得过敏药物名称的患者。研究发现，在具有以上特征的患者中，只有1.6%的人有I型超敏反应。另一项回顾队列性研究在对β-内酰胺过敏人群中，推导并验证了两种规则算法。与前一项研究相似，该研究将出现全身过敏反应、距离上次发生反应的时间较短、以及最近一次服药后不到一小时出现的反应，确定为真正过敏的预测因素。然而，这两种规则算法的敏感度都很低（51%和60%），不能在临床上使用。

一项更近期的研究得出并验证了青霉素过敏的临床预测规则。PEN-FAST规则（青霉素过敏、5年或以内、严重过敏反应/血管性水肿、严重、需要治疗干预），是在使用多变量logistic回归模型，对澳大利亚墨尔本名过敏测试患者的前瞻性队列研究中得出的。该研究确定了口服青霉素过敏阳性的五个独立预测因子。在推导和内部验证队列（曲线下面积=0.81）中，区分度（区分阳性过敏结果与非阳性过敏结果的能力）显示出良好的效果。一致性（预测的过敏率和观察到的过敏率之间）在多项测量中也是良好的。

在澳大利亚（珀斯，n=；悉尼，n=80）和美国（田纳西州纳什维尔，n=）的多中心回顾性队列研究中进行了外部校验，94%的参与者接受了口服青霉素挑战，其余的接受了划痕试验或皮内试验。

这项研究确定了应用该临床预测规则需包括的三个风险因素：

过敏事件发生在5年或以内（2分）

严重过敏反应/血管性水肿或严重的皮肤反应（2分）

需要进行医学干预和治疗的反应（1分）

总分从0分-5分，按照患者出现青霉素过敏试验阳性的可能性进行分类：

极低（0分）：0.6%的风险（1/）

低（1-2分）：5%的风险（16/）

中等（3分）：19%的风险（25/）

高（4或5分）：53%的风险（16/30）

研究人员选择低于3分作为临界值，衍生队列中其敏感度为70.7%（95%可信区间为57.3%~81.9%），特异度为78.5%（95%可信区间74.9%至81.9%）。

共有74%的患者的评分低于3分，而在这些患者中，只有3.7%（名患者中有17名）的测试结果呈阳性。然而，临床医生可以根据自身情况、医疗环境和进行过敏试验的能力的不同，考虑使用不同的临界值对患者进行风险分层。

PEN-FAST规则有一些明显的局限性：非白人人群在研究队列中的代表性不足、儿童被排除在外、且研究主要涉及住院患者。同时，即使那些得分为0，因此被划分为非常低风险的人，也有0.6%真正过敏的风险。

PEN-FAST得分低于3分的患者发生真正过敏的可能性，与皮试阴性的患者发生过敏的可能性相似（3.7%vs1.9-2.9%）。因此，使用PEN-FAST规则还在以下方面有潜在的益处，包括在医疗过程中抗生素处方开具的提升和抗生素的合理应用。

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应用实例

一名42岁的患者出现急性细菌性鼻炎-鼻窦炎的症状和体征。在查阅了当地的抗菌指南后，你确定阿莫西林是治疗急性鼻窦炎的一线抗生素。然而，医疗记录显示病人对青霉素过敏。患者自诉，14岁时曾服用阿莫西林/克拉维酸（力百汀），服药三小时后躯干和上肢出现斑丘疹。病人服用了抗组胺药，并停用了该抗生素。

依照PEN-FAST规则，该患者接受了针对药物不良反应的治疗，评分为1，因此青霉素过敏测试阳性反应的风险低（约5%）。你与患者讨论治疗选择、预估的风险、其他潜在的获益和损害、并征求病人的选择倾向。通过这个过程，你和患者共同决定使用阿莫西林，并告知该患者过敏反应的早期表现和出现过敏反应后应如何处理。

翻译：尹超

校对：林思思

原文来源：AFP

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