EvaluationofPerioperativeMedicationErrorsandAdverseDrugEvents
KarenC.Nanji,M.D.,M.P.H.,AmitPatel,M.D.,M.P.H.,SofiaShaikh,B.Sc.,DianeL.Seger,R.Ph.,DavidW.Bates,M.D.,M.Sc.
(Anesthesiology;:25-34)
住院期间患者用药会经过系列安全检查，如医嘱系统、护士核对、特定药物药房批准等，但是围术期期用药不经过标准安全检查，且麻醉医生在高强度、高时效性情况下，致使医疗差错和药物不良事件的发生率升高。围术期注射器、安瓿、药物剂量发生错误可引起严重的伤害事件，而关于围术期药物不良事件研究稀少且数据来源可靠性不大，因此对围术期药物不良事件及其影响、根源、发生原因无有效、可靠的评估，进而提出的解决措施有效性低，在实施中阻力大。本前瞻性观察性研究在拥有张床位的3级医疗护理中心实施，由麻醉医生或麻醉护士收集8个月期间的MEs或ADEs，评估围术期麻醉期间至恢复室或ICU交接期间，药物不良事件的发生率、类型、严重性以及可预防性。
结果在例手术中涉及项药物输注事件，其中发生ME（）和或ADE(40)共例，具体如图示本研究结果示药物输注发生ME和或ADE几率约为1/20,超过1/3的MEs导致可发现的ADE,余2/3具有潜在伤害性，其中79.3%是可预防的。此项结果显著高于既往回顾性研究，具有一定警示性。因此进一步分析制定相关的方案解决错误根源，降低围术期药疗差错。
张海静赞赏
