分享三个给药差错案例，希望能给大家一点启示。案例1：消炎痛栓肛塞被口服案例由

*5分享：有一年，一晚期肿瘤骨转移病人第一次静脉输注帕米磷酸二钠，医嘱予消炎痛栓1粒肛塞，责任护士拿上药，并带上一只PE手套交给病人，告诉他在输注前半小时塞肛。（图片由作者提供）输注帕米磷酸二钠，最常见的不良反应是发热，通常发生在滴注后最初48小时内，为了预防不良反应，常常给予消炎痛栓肛塞预防。大概是半小时后，病人拉铃呼叫，责任护士前往病房。病人诉恶心呕吐，胃不舒服。责任护士问其是否将药塞入肛门了？病人说将药吞下去了......问其为什么没有塞肛？明明与他交代过了的。病人说，因为你拿了一个手套给我，他以为这颗药「很高级」，要带着手套口服.....责任护士马上汇报医生。后来观察了一天，除了消化道反应，倒也没有什么大的问题。警示：这样的事也曾经在笔者所在的病区发生过，有些事真的是「只有想不到，没有做不到」。虽然责任护士有告知了病人用药途径及方法，但病人的注意力可能在其他地方。因此，当病人是第一次使用特殊药物时，责任护士要询问患者是否理解了用药方法，并通过让患者口头再陈述一遍的方法以确定其已经掌握了用药方法。当然，避免发生类似不良事件的最好的办法是由护士协助患者塞肛，如果有家属陪护时可指导家属协助塞肛。案例2：吗丁啉连外包装一起吞下案例由

ting*19分享：有一次夜班，病人诉腹胀不适，医嘱予吗丁啉一片口服。于是我从一板药中剪了一片药让病人服下。后来病人打铃告知说连外包装也吞下了。我当时就蒙了，怎么会有这种事情发生呢？说来也是自己的疏忽啊！没有帮病人剥好。后来通知了医生，密切观察病情，所幸没有发生不良后果，现在想想都后怕。警示：大概在十多年前，类似事件也曾经发生在我同事的母亲身上。我同事也是一名护士，她母亲也是有文化有知识的人，按理说也知道要将外包装铝箔纸剥开再口服。后来是通过做胃镜将药物的外包装取出的。自该事件发生后，我们护理部规定，护士发药时一定要剥去外壳，放到药杯里让病人直接服用，也就是「亲视服药」。但说实话，要求护士百分百做到「亲视服药」还是不现实的，影响因素有很多，不能仅从护士因素来分析。好在现在口服药都是由自动包药机分装好，外包装都已经去掉了，除了出院带药时提醒一下病人，住院病人发药基本不存在这个问题。（图片由作者提供）护理工作往往是越做越怕，三查八对时时牢记心中，护理的每个环节都要一丝不苟地执行。案例3：松节油当水喝案例由

小煤*7分享：心电监护时胸部皮肤上有时会残留电极片痕迹。有一次，责任护士用松节油为病人擦完电极片痕迹之后，因家属要求放在床头桌上。也不知道怎么回事，病人起床后吃药，结果竟然把松节油当成水喝了，当时就觉得味道不好，问过护士后才知是喝错了。家属问是否有副作用？当时也只好加强观察，幸好没出啥事。警示：从该案例，笔者联想到以前在论坛上看到的另一个案例：有一患者便秘，管床医院买两支开塞露用。谁知买回来也没问怎么用，家属就让病人直接口服了。等医生问她便秘有改善没？她说刚喝过。弄得医生好郁闷，所幸没造成不良后果。因为案例中没有具体描述，不知道这松节油是放在瓶子里还是杯子里。通过这个案例提示我们，有些家属提出的要求不能随便答应，如果再要用到松节油，完全可以再从护士站拿去。另外，除了对患者做好安全用药教育，还需要对家属进行用药知识教育。警钟常鸣：发生不良事件后，怎么办？以下三点建议可供参考：1.转变管理理念护士作为药物治疗的直接执行者和用药后药物疗效的观察者，在整个用药过程中都处于第一线。传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护理人员个人行为错误，然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因。管理者应重视共性的系统原因，从科室层面给予改进。当给药差错发生时，作为管理者，要及时访谈与事件相关的一线工作人员，包括直接当事人及现场目击者。访谈时避免有人打扰，尽量做到一对一，减轻访谈者的心理压力，让受访者发表意见，尽最大可能还原事情发生的现场及过程。访谈内容包括给药差错类型、引发因素、事件描述、发生时段、地点、发生班次，当事人的职称及工作年限等，进行详细的书面记录。为事件分析及确认问题提供更多证据。2.分析根本原因根本原因分析法是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析，找出根源问题，制定预防及改进措施，以解决根本问题。发生护理不良事件后，应用根本原因分析法进行原因分析，从众多的原因中确认根本原因。可以根据以下三个问题辨别是根本原因还是近端原因：（1）当这个原因不存在时，问题还会发生吗?（2）当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?（3）原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为「是」，为近端原因，如果答案为「否」，则为根本原因。这种过程分析法有助于管理者理清事件的症结点，从根源上彻底解决问题，减少类似不良事件再次发生，提高护理管理质量。3.重视同伴教育同伴教育借鉴了创新行为理论的扩散理论，是指具有共同特征的人群中的某些个体通过传播信息、观念或行为技能的教育形式来达到某种变革的目的。在医疗领域，同伴教育通常用于病人间的健康教育，其在护士的教育中同样适用。即在护理不良事件管理中，利用亲身经历的护理不良事件教育其他护士，防止同样或同类的差错再次发生，可以达到事半功倍的效果。如在每月的科务会议上，就上报的典型护理不良事件进行分析讨论，以达到同伴教育中信息扩散和教育作用。希望今天分享的三个案例带给护理管理者和护理人员一点警示，也欢迎分享给你的小伙伴，以达到同伴教育中信息扩散和教育作用。参考文献1.陈凤菊，杨纯子.根本原因分析法在肿瘤科护理不良事件管理中的应用.循证护理，,6（6）.2.蒋银芬，杨如美，等．起护士给药错误分析及对策．中华护理杂志，，46（1）.—END—扫码进入年中护士招聘节求职、跳槽、转行，就是现在

编辑：胡梦珂题图来源：站酷海洛

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