围术期过敏反应（PerioperativeAnaphylaxis,PA）是一种罕见但潜在致命的疾病，在手术室诊断和治疗该病具有困难。据估计，严重围术期过敏反应的发生率接近1:-。其治疗策略包括立刻稳定患者病情和识别过敏原。在阻止后续手术过程中过敏反应的再次发生，避免不必要的药物过敏标识上，识别过敏原十分必要。

应当识别所有可能的暴露因素，包括药物、消毒剂、乳胶制品和染料。选择恰当的检测方法，对正确评估过敏反应而言至关重要。为识别过敏原，其主要检测方法包括，检测发生过敏反应时的后续胰蛋白酶水平，以及使用从无刺激的浓度到药物临床使用剂量，或手术过程中使用的物质和潜在可供替代的物质进行皮肤测试。近期，来自美国Mayo医学中心的两位学者就围术期过敏反应的评估和治疗，进行了系统全面的综述，并刊发于ClinRevAllergyImmunol杂志。

围术期过敏反应的概况

“围术期”是指患者在住院期间处于麻醉医师（接受全身麻醉、局部麻醉、镇静或麻醉监护）管理，时间从患者接受第一剂药物开始直至术后转运至病房，接受病房医师管理或转运至ICU。“超敏反应”（Hypersensitivity）是一个概括性术语，是指一种已知的刺激物再次发生的过敏反应，其临床表现超出大多数患者临床病情的预期。其包括过敏反应和非过敏反应。围术期超敏反应（Perioperativehypersensitivity,POH）的临床表现宽泛，按照严重程度，可分为等级1~5（表格1和2）。等级3~5是典型的具有致命性的等级，且满足围术期过敏反应（PA）的标准。

表1基于Ring和Messmer改良评分系统的过敏分级表2围术期过敏反应的分级基于来自于不同国家的各种研究，据估计PA在全球范围内非常罕见。在麻醉过程中，其发生率为1/~1/。美国一项大型回顾性研究表明，PA发生率为每0例病例中有15.3例。据报道，PA的病死率为1.4%~4.8%。这些数据上的差异可能受一些因素影响，如当地医疗操作和用药偏好的不同，检测和推荐的处理方法不同，综合过敏评估方法不同，以及基因和环境不同等。对PA而言，既往围术期过敏反应病史是其主要风险因素。其它风险因素包括高龄、女性、种族和手术类型。例如，慢性肺部疾病、凝血功能障碍、恶性肿瘤、水电解质紊乱、ASA分级较高、肥胖和冠心病等合并症的存在，也增加PA风险。既往认为使用β-受体阻滞剂和ACEI类药物也是PA风险因素，但更多新近研究推翻了这一早期观点。与接受手术时未发生PA的患者相比，PA患者的病死率更高，住院时间中位数延长，住院费用增加。由于多种药物同时使用、具有能诱发超敏反应特点的多种麻醉药物药效的重叠、在麻醉状态下患者无法诉说症状以及手术室对PA或POH的诊断方法不同，致使诊断PA存在困难。更进一步的困难是，尽管对30%~50%因手术致过敏反应病例进行过评估，但所使用药物中哪些导致PA仍未知。

围术期过敏反应的评估

当患者具有相应临床表现时，即应假定存在PA。恰当的初始治疗对预防致命结局是必要的，初始治疗取决于患者临床表现和过敏严重程度的识别、过敏发生的进程和疑似致敏药物注入患者体内至过敏产生的时间间隔。考虑到患者将要进行的手术，例如介质水平、生物标志物、皮肤和血清学检测的调查，有助于明确过敏反应的本质，以及识别过敏原和推荐的治疗方法。围术期识别IgE介导的过敏反应很重要，因为随过敏程度加重，这也决定其未来发生过敏反应的风险。Mertes等研究发现，50%~60%的过敏反应是IgE介导的过敏反应。图1简述了PA的评估方法和治疗策略。图1围术期过敏反应的评估方法和治疗策略

围术期过敏反应的临床表现

皮肤的临床表现是过敏反应的早期且常见的临床表现之一。在PA临床表现中，皮肤临床表现通常难以察觉，且可能只在液体复苏后出现，对被覆无菌手术单的患者可能不易被观察到。NAP6是一项有关疑似PA的最大型前瞻性研究。该研究中，尽管患者临床表现会有变化，但所有患者在病情严重阶段均表现为低血压。一小部分患者的临床表现涉及独立的器官系统。在气道高敏和肥胖患者中，支气管痉挛是一种更常见的临床表现。对某一时期的PA严重程度进行分级，有助于指导治疗决定。现已制定出各种各样的过敏反应分级体系。最常引用的分级体系是由Ring和Messmer制定的，将过敏反应分为1~4级。现将该分级体系已进行修订，附加一条新等级——5级即死亡（表1）。现已制定出的围术期过敏反应分级体系，能更好地对患者进行快速分类以及实施正确的治疗措施。近期，ISPAR小组推荐一个可评估超敏反应可能性的临床分级量表，也可使用该分级量表评估可证实围术期过敏反应的测试的敏感性，以及识别过敏原。从接触过敏原至过敏反应发生的时间间隔会有差异。一项有关致命性过敏反应的研究，报道了发生心搏骤停的中位时间是静脉注射后5min，皮下注射后15min和口服摄入后30min。在NAP6研究中，大多数病例在接触过敏原后10min内出现临床表现，符合在围术期背景下大多数药物经静脉注入患者体内。氯己定和专利蓝染料例外，其引发过敏反应的时间会轻微延迟（10min）或显著延迟（30min）。据报道，这些物质引起过敏反应发生可延迟min以上。口服药物所致过敏反应的发生显著延迟，这由药物吸收延迟有关。因此，大多数指南建议，所有用于患者的药物在接触暴露因素前至少间隔min。总而言之，PA临床表现出现于麻醉开始后30min内者，常见过敏原是神经肌肉阻滞剂、抗生素和催眠药。PA临床表现出现于麻醉开始30min后，其主要原因包括氯己定、乳胶、染料、血浆扩容剂、血制品和舒更葡糖。然而，不应仅用时间来识别过敏原或限制检测。

围术期过敏反应的潜在过敏原

神经肌肉阻滞剂神经肌肉阻滞剂（NMBAs）是全球范围内导致POH的最常见疑似过敏原。在法国、挪威、比利时和澳大利亚，NMBAs是最常见的疑似过敏原，占围术期过敏反应病例的50%~70%，NMBAs是英国第二常见疑似过敏原。在美国、西班牙、瑞典和丹麦，NMBAs是不太常见的过敏原。由NMBAs引起的过敏反应，可能通过IgE或非IgE介导的机制激活非特异性肥大细胞。被替代的季铵和叔铵离子被视为神经肌肉阻滞剂的IgE识别位点。研究人员猜测含有铵根离子的几种药物存在交叉过敏，例如非处方药物（福尔可定）、化妆品（例如染发剂）、消毒剂和食品。也有大量研究报道，交叉过敏存在于不同类别的NMBAs之间。NMBAs被分为氨基甾类（罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵）、苄基异喹啉类（阿曲库铵、顺阿曲库铵）和其他类型（琥珀酰胆碱）。有趣的是，交叉过敏反应并不总是与类别相关。交叉反应模式会随着最初病情所使用的药物而改变。例如，最初对琥珀酰胆碱产生过敏反应的患者，会频繁对其他药物产生反应；同样，最初对维库溴铵产生过敏反应的患者，会对氨基甾类的药物和琥珀酰胆碱产生反应；然而，最初对阿曲库铵产生过敏反应的患者，会对顺阿曲库铵和琥珀酰胆碱产生过敏反应，但很少会对氨基甾类产生过敏反应。因此，使用皮肤检测和血清学检测的系统检测方法，对发现最初的起因和建立安全的可替代的选择非常重要。尽管皮肤检测并未完全标准化，但其指导作用有价值。有这样一小群患者，在NMBAs导致的过敏反应中，尽管皮肤检测呈阴性但仍表现出过敏反应，意识到这群患者的存在是非常重要的。在NMBAs中，罗库溴铵是主要的由IgE介导的过敏反应的诱导因素之一，琥珀酰胆碱是最常见的交叉过敏药物。顺阿曲库铵、泮库溴铵和维库溴铵同较低的IgE介导的过敏反应发生率有关。非IgE介导的过敏反应可能出现于阿曲库铵和米库溴铵，这或许是由通过识别位于肥大细胞表面的MRGPRX2所致。抗生素抗生素是导致PA的主要原因之一。在美国、西班牙和英国，抗生素是导致过敏反应的最常见的原因，由抗生素所导致的过敏病例占50%。基于当地用药偏好和在细菌耐药模式上的不同，由抗生素导致的过敏病例数量存在巨大差异。β-内酰胺类尤其是阿莫西林（复合阿莫西林-克拉维酸）和头孢唑林最常见，因其广泛应用于围术期并导致过敏反应。在英国，替考拉宁也与PA高发生率有关，它通常被用作青霉素过敏病史患者的替代选择。万古霉素和喹诺酮类也与PA有关，但因检测困难使得证实此结论有困难。在NAP6研究中，因抗生素导致的过敏病例中，74%发生于用药5min内，92%发生于用药10min内，所有病例发生于用药30min内，开始出现临床表现。乳胶在全世界范围内，乳胶是导致围术期过敏反应的主要病因。在20世纪90年代，许多患者和医疗卫生机构的工作人员对含有高蛋白的乳胶手套产生过敏，使用乳胶手套是为符合在HIV医院卫生措施的要求。如今，乳胶手套导致过敏的发生率降低，仅次于日益频繁使用的无粉手套，这是因为改善了乳胶手套的质量，以及促进了使用安全乳胶的医疗卫生设备。有趣的是，在NAP6研究中，没有过敏病例是由乳胶导致。乳胶过敏风险者包括特应性受试者和那些接受高强度乳胶暴露的人员，例如需因手术而暴露于橡胶制品的医疗卫生机构工作者和患者。同乳胶过敏有关联的症状往往出现于麻醉维持阶段。天然橡胶制品来源于巴西橡胶树。其诊断基于皮肤检测和乳胶特异性IgE水平的综合结果。诊断为乳胶过敏的患者和疑似乳胶过敏的患者，应在无乳胶的环境下进行手术，且更倾向于将患者排在当天第一台进行手术。消毒剂在医疗卫生机构中，氯己定在是一种常见抗菌剂，其具有潜在致敏能力。主要通过皮肤消毒、眼睛清洗液、被覆氯己定的中心静脉导管、氯己定洗浴和尿道凝胶接触到氯己定。据报道，在英国、丹麦和比利时，由氯己定导致的POH占所有病例的10%左右，然而在法国仅占1%。年，FDA考虑到由氯己定皮肤消毒剂引起的过敏反应和一项含有葡萄糖酸氯己定的非处方消毒剂产品的生产诉求后，发布了一项警告，将过敏反应的警示加至产品药物信息标签上。过敏反应可出现于含有氯己定的居家产品中。然而，考虑到氯己定的广泛应用，且全球由氯己定导致的POH发生率低，氯己定仍是医疗卫生机构和社区最常用的消毒剂。过敏反应的症状较轻时表现为轻微的皮肤反应，症状较重时可危及生命，病情严重程度不一样。症状产生的时间取决于用药时间。当消毒剂导致的过敏症状产生延迟时，又恰好与注入患者体内的其他药物的注入时间重合时，易导致分不清过敏原。也有患者因在过敏发生时未能及时去除被覆氯己定导管，持续暴露于该导管，而导致过敏反应日益严重的病例的报道。最佳诊断方法是，基于临床病史、皮肤检测和IgE检测三者的综合结果。在围术期过敏反应调查期间，当氯己定的过敏测试呈阳性时，仍应筛查所有潜在的过敏原，因为可能不止一个过敏原存在。手术中心应有一个可获得的含有氯己定物质物品的清单。面对疑似或证实对氯己定过敏的患者应正确使用可替代的物品。尽管不常见，但仍有一些其他病例对其他消毒剂产生过敏反应，例如聚维酮碘和杆菌肽。值得注意的是，聚维酮碘能安全的应用于对水生有壳动物过敏的患者，这是因为水生有壳动物的过敏物质是原肌球蛋白。近期指南推荐，检测所有对氯己定或当地其他消毒剂产生过敏的围术期患者，因为患者对消毒剂过敏的情况通常不会记录在案。染料由于围术期间日益应用染料识别前哨淋巴结，故由染料导致的围术期过敏发生率逐渐增加。通常使用的染料是专利蓝V、异硫蓝和亚甲蓝。尽管前两种染料结构非常类似，因此会有交叉过敏，但亚甲蓝的结构完全不同。但也有报道称，发现亚甲蓝同专利蓝V之间也存在交叉过敏。在NAP6研究中，围术期过敏反应中，专利蓝染料是第4常见的可识别的过敏原。医学上认为，过敏存在于接触到了先前未知的过敏原，而过敏原广泛存在于我们的日常生活中。由蓝染料导致的发生过敏的时间从立即发作至延迟发作不等。延迟30~60min发生过敏反应，是因为淋巴组织和皮下组织缓慢吸收过敏原。由染料导致的过敏反应通常是比较严重的，症状会持续数小时。皮肤点刺和皮肤试验可用于诊断。拮抗剂新斯的明和舒更葡糖是常用的NMBAs拮抗剂。尽管很少有报道提到，但新斯的明可引起过敏反应；在不同的国家，由舒更葡糖导致的过敏发生率有很大差异。基于以往的美国市场监察报告和近期来自日本的回顾性研究报告称，在NAP6研究中，发现由舒更葡糖引起的过敏发生率低至0.%~0.02%。先前，一项来自日本的单一中心研究发现，舒更葡糖过敏发生率为0.04%。来自不同研究的综合数据显示，NMBA/拮抗剂中，过敏发生率最高的是罗库溴铵/舒更葡糖（每0例有19.23例发生过敏），其次是琥珀酰胆碱/阿曲库铵/新斯的明（每0例有15.25例发生过敏），再者是阿曲库铵/新斯的明（每0例有4.15例发生过敏）。由舒更葡糖导致的过敏发生于围术期晚期，因通常使用舒更葡糖逆转NMBAs的药效。过敏反应通常发生于药物注射后5min内。存在于食品添加剂和化妆品中的环糊精也会导致过敏反应的发生。也有由舒更葡糖—罗库溴铵复合物导致患者发生过敏反应的报道。使用舒更葡糖治疗由罗库溴铵导致的过敏，在这一方面未有明确的证据。虽可通过皮肤检测和识别舒更葡糖IgG和特异性IgE抗体明确过敏原，但尚未完全理解过敏反应的机制。镇静催眠药镇静催眠药很少引起PA的发生。据报道，在一项法国研究中，同催眠药相关的PA发生率为2%，然而，在NAP6研究中仅识别到1例。现如今，随着镇静催眠药使用的减少，由巴比妥类药物导致的过敏反应发生率较少。由其他催眠药例如咪达唑仑、依托咪酯、氯胺酮和吸入性药物引起的过敏反应相当少。有丙泊酚（最常使用的镇静）引起过敏反应的报道。目前涉及丙泊酚的过敏反应，最常见者为异丙基团和酚基的存在，故应