掌握利弊是关键！

口述┃郭医院内分泌科主任

整理丨医学界会议报道组Sherilyn

来源丨医学界内分泌频道

注*文中所有图片，点击均可查看大图

肥胖作为一种慢性代谢性疾病，与高血压、高血脂、高血糖的发生和发展紧密相连，治疗肥胖，除了必要的运动和饮食控制，药物治疗十分重要。

那么减重药物，怎么用才安心呢？

在今天上午的第七届海西糖尿病论坛上，医院内分泌科郭晓蕙教授为广大同道带来了《减重药的利与弊》的课题，详细为大家阐述了减重药物的分类、疗效和优缺点，来看看小编总结的要点吧！

目前临床常用的减重药物有哪些？

芬特明（Phentermine）、托吡酯/芬特明（Topiramate/phentermine）、氯卡色林（Lorcaserin）、奥利司他（Orlistat）、纳曲酮/安非他酮（Natrexone/bupropion）、利拉鲁肽（Liraglutide）等都是临床常用的减重药物。

其中，芬特明的特点是价格低、减重效果好，但无长程疗效数据；而利拉鲁肽虽有长程疗效数据，但较为昂贵，每种药物的具体优劣势特点可见下表。

表1.常用减重药物的优劣

虽然减重药物种类繁多，但也有众多药物上市不久就由于不同风险而惨遭退市，其中以心血管风险较为常见，详情见下表：

表2.多种减重药物退市原因

“一箭双雕”的降糖药物有哪些？

综上所述，其实减重可选药物较少，但有一部分药物，不仅可以减轻体重，还能降低患者血糖，如下图所示——

图1.既能降糖又能减重的药物

1.GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂的降糖和减重机制如下图所示，它不仅可以作用于大脑，形成饱腹感，还能降低餐后胰高血糖素。

图2.GLP-1受体激动剂作用机制

虽然GLP-1受体激动剂主要作为降糖药而研发，但它也有降糖以外的获益，包括减重和心血管、中枢神经的保护等。

图3.GLP-1受体激动剂的获益

2.SGLT-2抑制剂

SGLT-2抑制剂选择性抑制肾脏近曲小管葡萄糖的重吸收，降糖同时，每天大约可以排出大卡的热量，具体机制如下表所示：

图4.SGLT-2抑制剂降糖机制

而中国数据也显示，无论是初始单药应用SGLT-2抑制剂和与二甲双胍联用，都能有效减重。

这种药物的优劣势见下图：

图5.SGLT-2抑制剂的优劣势

3.酯酶抑制剂

酯酶抑制剂——奥利司他，通过抑制胃和胰腺脂肪酶，从而抑制甘油三酯在肠道水解为可吸收的游离脂肪酸，最终甘油三酯未吸收而排出体外。

研究显示，奥利司他不仅可以降糖，减重效果也十分明显，患者体重可降低近4kg，但它的降糖作用可能部分与体重改变无关。

图6.奥利司他的适应症及不良反应

4.氯卡色林

一种选择性5-羟色胺2C受体激动剂，普遍认为激活中枢神经5-羟色胺2C受体能够抑制食欲，且不太可能导致幻觉、心脏瓣膜病变和肺动脉高压。

图7.氯卡色林药物及代谢特征

而这种药物作为IV级管制药品，也有一定的不良反应，如头痛、恶心和头晕等都较为常见，当使用剂量≥40mg，将出现欣快感。

因此目前的给药方式是每日两次，每次10mg，如果患者减重不足基线体重的5%，应当停药，妊娠期禁用！

5.芬特明/托吡酯（Qsymia）

Qsymia是减肥药物芬特明和托吡酯缓释剂组成的复方制剂，该药被批准用于肥胖和超重并有一项体重相关危险因素如高血压、血脂异常或2型糖尿病的患者。

芬特明是一个拟交感神经胺类药物，在美国多年来用于肥胖短期治疗。托吡酯被批准用于治疗癫痫和偏头痛，而不用于控制体重。它在某些临床试验中显示显著的减肥作用，但是作用机制不清楚。

图8.Qsymia的不良反应及用药方式

6.纳曲酮/安非他酮（Contrave）

Contrave用于治疗肥胖的成人患者，以及超重并且患有至少一种体重相关疾病的成人患者。

纳曲酮和安非他酮分别作用于大脑调节进食的不同区域：下丘脑（食欲调节中心）和多巴胺回路的中心（奖赏体系），而Contrave导致体重降低的确切神经化学作用机理目前尚不明确。

图9.Contrave的不良反应及用药方式

权威指南怎么说？

年AACE/ACE指南，提出了针对超重/肥胖患者，以并发症为中心的治疗模式：

图10.年AACE/ACE指南

而年美国内分泌学会肥胖药物管理指南指出：

1.BMI≥25kg/m2患者应给予饮食、运动及行为干预治疗，其他治疗方式应在行为干预的基础上：

药物治疗：BMI≥27kg/m2伴合并症，或BMI≥30kg/m2

手术治疗：BMI≥35kg/m2伴合并症，或BMI≥40kg/m2

2.药物治疗可增加对行为干预的依从性，改善身体机能以更容易增加体育活动，尤其对那些在开始时不能进行运动的患者；

3.如果患者应用减重药物效果明显（3个月体重下降≥5％）且安全，建议继续使用；如不明显（3个月体重下降≤5％）或存在安全性问题，建议停药，换用其他药物或其他减肥方式。

而在药物选择方面，指南进一步指出：

1.对于超重或肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者，在使用1线药物二甲双胍基础上，推荐使用具有减肥作用的降糖药，如GLP-1激动剂、SGLT-2抑制剂；

2.对于需要使用胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，推荐至少使用1种药物：二甲双胍、普兰林肽、GLP-1激动剂，而对于这类患者的胰岛素治疗，首先基础胰岛素，可单独使用或联合磺脲类；

3.对于T2DM合并高血压的肥胖患者，推荐ACEI、ARB及钙通道阻滞剂为一线治疗，而非β受体阻滞剂；

4.芬特明和二乙胺苯丙胺不能用于高血压控制不佳或有心脏疾病史的患者。有心脏病史患者减重药物选择建议非拟交感神经类药物如氯卡色林。

这些减肥药物中，可短期使用（3个月内）的有：

表3.短期使用药物特点

可长期使用的有：

表4.长期使用药物特点

第七届海西糖尿病论坛暨福建省第十一次糖尿病学学术会议，汇聚了全国各地内分泌领域的专家学者，带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请







































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